bulletin d'adhésion

 

LE PARADIS DES CHIENS

Association de défense canine

35, rue St Pierre

76630 Guilmécourt

Tel : 06.77.77.82.58

leparadisdeschiens@hotmail.fr

 

 

Si vous désirez devenir membre il vous suffit d'imprimer cette page  et de nous la retourner accompagné de 20€

vous pouvez aussi si vous ne pouvez l'imprimer nous laisser un message pour que nous vous envoyons le bulletin d'adhésion

 

 

 

 

FICHE D'ADHESION

 

 

 

Informations personelles

Nom : ___________________ Prènom : ____________________________

Date de naissance : _________ Lieu de naissance : ____________________

Profession : _______________ Situation familliale : ___________________

Adresse : _______________________________________________________

________________________________________________________

Tel domicile : _____________ Tel portable : _______________________

E-Mail : _________________________________________________________

Possédez vous des animaux ___________

Si oui combien et quel genre __________________________________


Cotisation annuelle :
La cotisation annuelle est fixé a 20 € pour l'année 2010

Informatique et liberté
La loi informatique et liberté garantit un droit d'accès aux données informatiques me concernant.
Celles-ci ne pourront être utilisées que pour les besoins interne de la gestion de l'association
Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans mon accord.

Signature précédé de la mention le à
« lu et approuvé »

 

 

 

 

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